Formularz rejestracyjny

If you wish to register in our system, but are not a Polish speaker, please drop us a line at info@med4eu.com

Aby zarejestrować się w systemie Med4EU wypełnij poniższy formularz. Pamiętaj, że rejestracja w systemie oznacza zawarcie z nami umowy.

 

Pola zaznaczone czerwoną gwiazdką są obowiązkowe. Resztę informacji możesz podać nam po rejestracji.

 

Jeśli rejestrujesz się w imieniu osoby niepełnoletniej, wypełnij sekcje oznaczone słowem “Dziecko” danymi osoby niepełnoletniej, a resztę pól swoimi danymi. Pytania zaznaczone szarą gwiazdką odnoszą się do danych dziecka.

W razie niepewności wyślij nam e-mail na adres info@med4eu.com

Imię i Nazwisko są wymagane
Nieprawidłowy e-mail, podążaj za formatem "john@something.com" Email jest wymagany

Pełnen tekst oświadczenia: https://med4eu.co.uk/oswiadczenie-przedstawiciela-ustawowego-pacjenta
Wypełnij pole jeśli aplikujesz w imieniu dziecka.
Wypełnij pole jeśli aplikujesz w imieniu dziecka.
Jeśli nie pamiętasz teraz swojego numeru PESEL, prosimy o dodanie tej informacji po zalogowaniu do portalu.
Jeśli nie pamiętasz teraz swojego numeru NHS, prosimy o dodanie tej informacji do swojego profilu po zalogowaniu do portalu Med4EU.
Jeśli nie pamiętasz teraz swojego numeru National Insurance, prosimy o dodanie tej informacji do swojego profilu po zalogowaniu do portalu pacjenta Med4EU.
Prosimy o podanie nazwy przychodni w której jesteś zarejestrowany/a.
Prosimy o podanie adresu przychodni w której jesteś zarejestrowany/a.
Prosimy o informację, czy w przeszłości poddawałeś/aś się konsultacjom medycznym, diagnostyce lub leczeniu na problem medyczny, na który będziesz się leczyć za pośrednictwem Med4EU – ta informacja jest nam potrzebna do skompletowania potrzebnych dokumentów.
Czy leczyłeś/aś się już wcześniej na ten problem medyczny? is required
Jeśli jesteś zainteresowany/a pożyczką na leczenie, zespół Med4EU skontaktuje się z Tobą w celu oceny Twojej zdolności kredytowej.
Czy jesteś zainteresowany/a pożyczką na leczenie? is required

Regulamin dostępny jest na https://med4eu.co.uk/regulamin-swiadczenia-uslug-droga-elektroniczna
Regulamin Świadczenia Usług Drogą Elektroniczą is required

Informacje o celu i sposobie przetwarzania danych osobowych z Konta klienta są dostępne na https://med4eu.co.uk/informacje-o-przetwarzaniu-danych-osobowych-z-konta-klienta
Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych is required

Treść Ogólnych Warunków Umowy jest dostępna na https://med4eu.co.uk/ogolne-warunki-umowy
Ogólne Warunki Umowy is required
Login jest wymagany
Hasło jest wymagane
Powtórz hasło jest wymagane




>> Wskazówka: Hasło powinno składać się przynajmniej z siedmiu znaków. Aby umocnić wybrane hasło, użyj małych i dużych liter, cyfr, lub symboli ! " ? $ % ^ & ).